二级学院

专业班级

学生填写

离校原因：

离校时间：

 去  向：

档案材料：

□完成           □ 未完成

学生签字：

年     月    日

二级学院辅导员审核

辅导员意见：

 辅导员签字：

二级学院盖章：

年     月    日

食宿管理中心审核

检查公寓财产情况：

□无损坏       □有损坏，已赔偿清

宿管员签字：

年     月    日

该生结束住宿时间：

经办人签字：

宿管中心盖章

年     月    日

说明：

1.此表一式一份，办理流程：学生填写—辅导员审核—食宿中心审核—交回辅导员保存。

2.此表仅用于应届毕业生7月1日前离校使用

柳州职业技术学院学生工作处

2016年10月印制