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休（退）学原因：

                                                       年    月    日

辅导员

意见

                         班级辅导员签字：             年   月  日

系

部

意

见

       系领导签字：           系（部）盖章：           年  月  日

学生处意见

经查询该生学籍当前状态为：□在读/□休学/□退学，现同意其办理       学手续。

（注：休学期限为一年，请于      年   月回校报到并办理复学手续，否则按自动退学处理。）

                          学生处负责人签字：

                          学 生 处 盖 章：           年    月  日

学生服务中心受理员签名：                         受理日期：